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Inestabilidad de codo

Inestabilidad de codo

El codo es la articulación que más frecuentemente se luxa tras el hombro. Las luxaciones representan entre el 11 y el 28% de todos los traumatismos sobre esta articulación, con una incidencia anual de seis por cada 100.000 habitantes, afectando a una población joven, con una edad media de 30 años. Las complicaciones más frecuentes de la luxación son rigidez e inestabilidad. Diversos estudios a largo plazo muestran síntomas de inestabilidad entre un 15 y 35% de los enfermos, respectivamente, aunque en la mayoría de ellos ésta no se pudo demostrar en la exploración. Trabajos recientes sobre la patogenia y clínica de la inestabilidad del codo han contribuido a mejorar nuestro conocimiento de este problema, facilitando su diagnóstico y tratamiento adecuados.

Anatomía y estabilidad del codo


La articulación del codo comprende en realidad tres articulaciones independientes: cubitohumeral, radiohumeral y radiocubital proximal. Estas tres articulaciones acopladas permiten una movilidad normal de 0 a 140° de flexoextensión y de 80° de pronación a 80° de supinación. El arco de movilidad funcional ha sido establecido por Morrey y cols.34 entre 30 y 130° de flexoextensión.

La estabilidad funcional del codo se basa en tres estructuras: superficies articulares altamente conformadas, capsuloligamentosas y musculotendinosas.

Luxación de codo e inestabilidad aguda


La mayoría de las luxaciones del codo ocurren tras caídas sobre la mano con el codo parcialmente extendido. Un mecanismo combinado de valgo, supinación y compresión axial provoca un daño secuencial de las estructuras capsuloligamentosas desde el LCL, pasando por la cápsula anterior y posterior y finalmente el LCM. O”Driscoll y cols. relacionan cada uno de los diferentes tipos de lesión ligamentosa con el grado y tipo de inestabilidad. Esta teoría se contrapone a la enseñanza clásica de que la hiperextensión es la responsable de la luxación58 y está más de acuerdo con los mecanismos propuestos por Osborne y Cotterill y Roberts, otorgando al complejo ligamentoso externo el papel fundamental como causante de la inestabilidad recidivante del codo.

Las luxaciones agudas se pueden clasificar en función de la dirección del desplazamiento, siendo las posterolaterales las más frecuentes. Según existan o no fracturas se dividen en complejas o simples.  Las luxaciones simples, en las que no hay fracturas asociadas, son las más frecuentes. Las luxaciones complejas se acompañan de fracturas, lo que añade un mayor grado de inestabilidad.

Luxaciones simples


Las luxaciones simples implican lesiones de partes blandas sin afectación ósea. En la mayoría de los casos el desplazamiento es posterior y el complejo ligamentoso externo está dañado. En opinión de O”Driscoll, es posible encontrar luxaciones en las que no existe afectación del ligamento medial. La reducción se obtiene ejerciendo tracción con el codo en 30° de flexión y una maniobra de supinación y valgo. Una vez obtenida la reducción es imperativa la evaluación de la estabilidad del codo. El codo se considera estable si permanece reducido en un arco de movilidad desde al menos 60° de flexión hasta la extensión completa. Si el daño es sólo del complejo ligamentoso externo el codo es más estable en pronación al tensar el LCM intacto. Cuando ambos ligamentos están dañados la rotación del antebrazo no mejora la estabilidad del codo. La evaluación de la inestabilidad en valgo ha de hacerse con el codo en pronación, ya que en esta posición se inhibe el desplazamiento rotatorio del cúbito y el radio sobre el húmero que ocurre cuando el LCL está dañado, evitando así la confusión de la inestabilidad en valgo con la inestabilidad posterolateral.42,46 Aquellos casos en los que existe una reducción concéntrica y estable en el arco de movilidad completo pueden tratarse con rehabilitación precoz sin limitación de movimiento. Cuando el codo es estable desde la flexión máxima hasta 60° de flexión, pero tiende a luxarse cuando se extiende más allá de este punto, debe protegerse con una férula con limitación de la extensión que progresivamente, en un período de 3 a 6 semanas, irá reduciéndose. En aquellos casos excepcionales en los que el codo sea inestable en una flexión por encima de 60° algunos autores creen indicada la reparación quirúrgica de los ligamentos, asociada o no a un fijador externo articulado. Sin embargo, Josefsson y cols., en un estudio sobre 30 enfermos con luxación posterior de codo, encontraron 11 en los que existía inestabilidad en flexiones menores de 45°. En seis codos repararon quirúrgicamente ambos ligamentos y cinco fueron tratados conservadoramente; tras un seguimiento de 31 meses no encontraron diferencias significativas entre estos grupos ni recidiva en ningún enfermo.

El pronóstico tras una luxación simple de codo es generalmente bueno, siendo la pérdida de extensión la complicación más frecuente, seguida de la aparición de osificaciones heterotópicas.17 La incidencia de reluxación tras luxación simple de codo es baja. Es frecuente, sin embargo, la presencia de síntomas relacionados con insuficiencia ligamentosa, que se manifiestan como codos dolorosos o sensación de fallo del mismo. Josefsson y cols.23 encontraron un 15% de enfermos con sintomatología com-patible con inestabilidad, mientras un 35% de los enfermos tratados por Melhoff y cols.31 referían síntomas de fallo del codo, siendo incapaces de regresar a sus actividades habituales.

Luxaciones complejas


Las luxaciones complejas del codo se presentan con lesiones tanto ligamentosas como de las superficies articulares del codo, siendo las fracturas asociadas más comunes las que afectan a la cabeza del radio, coronoides y olécranon.

Las fracturas de la cabeza del radio se clasifican según el esquema de Mason modificado en cuatro tipos:  el Tipo I son fracturas sin desplazamiento; el Tipo II son aquellas que afectan al 30% de la cabeza radial, estando ésta angulada más de 30° o desplazada más de 3 mm; el Tipo III son fracturas conminutas, y el Tipo IV incluye todas aquellas fracturas de la cabeza del radio que se asocian a luxación del codo. Existen pocas referencias en la literatura que ayuden a determinar el mejor tratamiento para las fracturas-luxaciones de codo asociadas a fractura de la cabeza del radio. Teniendo en cuenta el papel de la cabeza del radio como estabilizador secundario frente al estrés en valgo, es importante preservarla cuando sea posible. Sobre todo cuando exista una lesión del LCM. Morrey  ha sistematizado el tratamiento de estas lesiones dependiendo del tipo de fractura. En las Tipo I el tratamiento es el mismo que el descrito para las luxaciones simples. Las Tipo II han de tratarse con reducción abierta y fijación interna mediante tornillos canulados de 3 mm o tornillos de Herbert entre otros. Algunos autores preconizan el uso de agujas de Kirschner roscadas suplementadas con placas en T de apoyo.  Cuando se consigue una buena fijación y el codo permanece estable no es necesaria la reparación ligamentosa. Cuando a pesar de una fijación estable de la fractura el codo tiende a luxarse en flexiones mayores de 60°, la reparación ligamentosa parece aumentar la estabilidad articular. Con este tratamiento King y cols. obtuvieron resultados excelentes en la totalidad de los ocho enfermos operados. Las fracturas Tipo III son las más difíciles de tratar. La experiencia ha demostrado que cuando la cabeza radial no puede ser fijada es mejor resecarla completamente. La fijación interna de estas fracturas es extremadamente difícil. King y cols.  sólo obtuvieron un resultado aceptable en dos de seis enfermos con fracturas Tipo III en las que se practicó fijación interna. Una vez extirpada la cabeza radial se ha de explorar la estabilidad del codo. Si éste permanece inestable se ha de proceder a la reparación quirúrgica de los ligamentos. Si aun así no se obtiene suficiente estabilidad ha de implantarse una cabeza protésica. Knight y cols. obtuvieron buenos resultados utilizando una cabeza metálica de vitalio en 24 de 31 enfermos con un seguimiento medio de 4,5 años. Judet y cols.  han publicado resultados excelentes con una cabeza radial metálica flotante en 12 enfermos con un seguimiento de 43 meses. Una última alternativa es el uso de aloinjertos de cabeza radial. Los autores han utilizado esta ultima opción en algunas situaciones agudas con resultados aceptables a corto plazo. Si a pesar de la implantación de una cabeza radial el codo permanece inestable ha de considerarse la aplicación de un fijador externo articulado. Las series publicadas recientemente tanto por Cobb y Morrey como por McKee y cols. han mostrado unos resultados prometedores en estas graves lesiones.

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