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Pinzamiento Anterior de Tobillo

Pinzamiento Anterior de Tobillo

El pinzamiento anterior del tobillo es un problema relativamente común caracterizado por dolor en la parte anterior del tobillo. Se define como una limitación mecánica dolorosa del rango completo de movimiento del tobillo secundaria a una anomalía ósea o de tejido blando. Los síntomas a menudo se agravan al forzar el pie hacia arriba (dorsiflexión). muy frecuentemente, el choque se produce como resultado de un espolón óseo (osteofito) en la parte anterior de la articulación deltobillo, aunque también puede ocurrir choque secundario a los tejidos blandos. Las lesiones de impacto de tejidos blandos del tobillo normalmente ocurren como resultado de una irritación sinovial o capsular secundaria a lesiones traumáticas, infección, o estados de enfermedad reumatológica o degenerativa. Los síndromes de choque del tobillo también pueden ser de origen congénito. Las principales causas de las lesiones de impacto son lesiones postraumáticas, generalmente los esguinces de tobillo, lo que lleva al dolor crónico.

El pinzamiento del tobillo está frecuentemente asociado a artrosis de tobillo, pero también puede ocurrir en jugadores de fútbol, bailarinas u otras personas que repetidamente cargan la articulación del tobillo

Frecuencia


Después de un esguince de tobillo, el 20-40% de los pacientes tienen dolor crónico de tobillo; de estos pacientes, aproximadamente un tercio tiene dolor que se relaciona con pinzamiento.

Biomecánica


El mecanismo más común de lesión de choque agudo de tobillo es la lesión de flexión/inversión plantar que ocurre en el esguince agudo de tobillo.

El origen de la formación de los osteofitos parece estar tanto en la tracción repetida de la capsula anterior del tobillo en posiciones de flexión plantar máxima (como la posición de puntas de las bailarinas y de chute en el fútbol) como en el choque anterior entre borde anterior de la tibia y cuello del astrágalo en posiciones de flexión dorsal máxima (como los saltos y la posición de plié de las bailarinas). Todos estos deportes implican movimientos de la articulación del tobillo contundentes que ponen una enorme presión sobre la misma articulación. Como se trata de una lesión por sobreuso que avanza lentamente con el tiempo, los atletas sintomáticos suelen haber participado en su deporte durante un largo periodo de tiempo y, a menudo, al menos, 25 años de edad. Casi la mitad de todos los atletas de alto nivel que participan en deportes considerados de riesgo para el desarrollo de pinzamiento anterior del tobillo, tiene espolones óseos como se ve en las radiografías a pesar de no tener síntomas. No está del todo claro por qué algunos atletas tienen dolor, mientras que otros pueden seguir compitiendo sin dificultad.

Anatomía relevante del tobillo


El tobillo es un mecanismo complejo. Lo que normalmente consideramos como el tobillo se compone realmente de tres articulaciones: la articulación subastragalina, la tibioastragalina y la articulación verdadera del tobillo, que es la tibioperonea astraglina. La articulación del tobillo verdadera se compone de tres huesos, visto desde arriba y anterior: la tibia que forma la parte interior del tobillo, o medial, el peroné que forma la parte lateral o externa del tobillo, y el astrágalo debajo. La articulación del tobillo verdadero es responsable del movimiento hacia arriba y hacia abajo del pie: flexión dorsal y flexión plantar.


La articulación tibioperonea inferior pone en contacto los segmentos inferiores de la tibia y el peroné. Está reforzada por 2 ligamentos, uno anterior y otro posterior. Es una articulación de gran relevancia funcional que permite cierto grado de separación entre la tibia y el peroné durante los movimientos de flexión y extensión del pie. Además hace posible el movimiento de rotación del peroné.

Debajo de la articulación verdadera del tobillo está la articulación subastragalina, que está formada por el astrágalo en la parte superior y el calcáneo en la parte inferior. La articulación subastragalina permite el movimiento de lado a lado del pie.

El calcáneo se extiende hacia atrás por debajo del tobillo, formando un estante sobre el que descansa el astrágalo. Existen dos pequeñas protuberancias óseas, llamadas tuberosidades, que se proyectan desde la parte posterior del astrágalo, uno en el borde interno (medial) y otro en el borde externo (lateral). En algunas personas la tuberosidad lateral no está unida al astrágalo. La pieza separada del hueso se llama Os trígono. Esta separación del hueso trígono del astrágalo no suele ser una fractura. Alrededor del 15 por ciento de las personas tienen un hueso trígono. Un os trígono a veces causa problemas de pinzamiento en la parte posterior del tobillo.

El tobillo es una articulación sinovial, lo que significa que los extremos cartilaginosos de los huesos que forman la articulación, están envueltos en una cápsula articular que contiene un lubricante llamado líquido sinovial.

El tobillo está rodeado de fuertes ligamentos que lo  soportan. Los principales ligamentos del tobillo son: el ligamento tibioperoneo anterior, que conecta la tibia al peroné por delante y el ligamento tibioperoneo posterior que lo conecta por detrás. Los ligamentos colaterales laterales, que unen el peroné al calcáneo y al astrágalo, y da al tobillo estabilidad lateral, son los ligamentos peroneo astragalino anterio y posterio y el ligamento peroneo calcáneo. En el lado medial del tobillo está el ligamento deltoideo que conecta la tibia al astrágalo y al calcáneo y proporciona estabilidad medial.

Estos componentes del tobillo, junto con los músculos y los tendones de la pierna, trabajan juntos para manejar el estrés que el tobillo sufre al caminar, correr y saltar.

Causas


Pinzamiento anterior:

Se ha visto en actividades que provocan dorsiflexión forzada. Se ve en jugadores de fútbol al patear (a
veces llamado “tobillo del futbolista”) y bailarines de ballet (especialmente con pliés). El daño crónico o microtraumatismos conduce a la posterior formación de un espolón óseo (espolones tibiales o astragalinos anteriores), que son la causa de la posterior limitación del movimiento y del dolor.

Pinzamiento anterolateral:


Las causas más comunes son las lesiones de tobillo de inversión y torceduras sufridas mientras se jugaba baloncesto (45%), voleibol (25%), o el fútbol (31%). La lesión del ligamento o cápsula articular puede dar lugar a sinovitis, tejido cicatrizal, tejido blando hipertrofiado y, en última instancia, pinzamiento.

Pinzamiento de la sindesmosis:

Desgarro de la sindesmosis o del ligamentotibioperoneo anterior da como resultado la inestabilidad crónica y la extrusión del astrágalo anterolateral, dando lugar a choque de la sindesmosis. Los jugadores de hockey sobre hielo y los jugadores de fútbol a menudo a sufrenr este tipo de lesión.

Pinzamiento posterior:

El pinzamiento posterior del tobillo puede ser provocado por la hipertrofia o desgarro del ligamento tibio peroneo posterior inferior, del ligamento tibioperoneo transversal, el deslizamiento tibial, o la patología del labrum en la parte posterior de la articulación del tobillo, puede conducir al pinzamiento posterior del tobillo, pellizcar con el Os trígono o la parte posterior del astrágalo o del calcáneo. Este síndrome también puede ser resultado de una patología del os trigonum-talar, osteocondritis de tobillo, tenosinovitis del flexor largo del dedo gordo, enfermedades de las articulaciones subastragalina y fracturas. El dolor es causado por la flexión plantar forzada y maniobras empuje de los dedos en el despegue en la marcha, como se ve en el baile, patadas, gimnasia, o algunos tipos de descenso por pendiente.

Factores que contribuyen al desarrollo de pinzamiento anterior del tobillo


Hay varios factores que pueden predisponer a los pacientes a desarrollar pinzamiento anterior del tobillo. Estos deben ser evaluados y corregidos en lo posible.

  • Rehabilitación inadecuada después de una lesión en el tobillo anterior.

  • Rigidez o hinchazón de las articulaciones.

  • Rigidez muscular.

  • Anomalías óseas.

  • Biomecánica pobre de los pies (por ejemplo, pies planos o cavos).

  • Biomecánica deficiente del miembro inferior.

  • Entrenamiento inadecuada (incluyendo la técnica, calzado o superficies de entrenamiento).

  • Entrenamiento o actividad excesiva.

  • Períodos de recuperación inadecuados entre entrenamiento o actividad.

  • Inadecuado precalentamiento.

  • Pobre estabilidad central.

  • Mala propiocepción o equilibrio.

Presentación clínica


El síntoma principal es dolor en la parte delantera de la articulación del tobillo (Figura 1). Los síntomas se presentan cuando el pie es forzado hacia arriba (dorsiflexión) lo que provoca que choquen los dos huesos en la parte delantera del tobillo (tibia y el astrágalo) (Figura 2). Si el choque es de un osteofito, como normalmente ocurre, se asocia también a una pérdida notable del movimiento hacia arriba de la articulación del tobillo. Cualquier actividad que haga que los dos huesos choquen hace que aumente la incomodidad.

Actividades provocadoras:


  • Caminar o correr en exceso (sobre todo cuesta arriba o en superficies irregulares)

  • Cuclillas profundas o lanzarse (especialmente con la rodilla hacia delante sobre los dedos de los pies)

  • Aterrizaje de un salto (particularmente en una pendiente o una superficie irregular)

  • Realización de un estiramiento de la pantorrilla (en particular con la rodilla doblada)

  • Levantar objetos pesados

  • Actividades torsión

Los pacientes con esta afección a menudo también experimentan dolor al tocar con firmeza la parte frontal de la articulación del tobillo y en algunos casos es posible notar una sensación de clic durante ciertos movimientos del tobillo.

También pueden ser notable la hinchazón o inflamación de la articulación del tobillo en algunos pacientes con esta condición.

La principal causa de pinzamiento del tobillo es la artrosis de tobillo. El aumento del flujo sanguíneo y la inflamación que se produce con la artrosis a menudo conduce a aumento de osteofitos en la parte delantera de la articulación. Es por esto qué los pacientes también pueden tener dolor en todo su tobillo aunque muchas veces el dolor en la parte frontal del tobillo es la queja principal. No es infrecuente que los pacientes tengan antecedentes de traumatismo de tobillo o alguna otra causa de artrosis de tobillo.

El pinzamiento del tobillo también puede ocurrir en personas que repetidamente irritan la parte delantera de su articulación del tobillo, como jugadores de fútbol.

En algunos casos de pinzamiento anterior del tobillo es el resultado de excesivo tejido blando en la parte frontal del tobillo que conduce a pinzamiento. Esto a menudo es debido a una cantidad excesiva de cápsula articular que conduce a choque y a un movimiento limitado. A diferencia de pinzamiento de los espolones óseos este tipo de incidencia no se puede ver en una radiografía, aunque puede verse en una resonancia magnética.

Historia


  • Pinzamiento anterior del tobillo: presenta dolor crónico en el tobillo, por lo general se presenta como dolor o discapacidad persistente después de un esguince de tobillo.

  • Pinzamiento anterolateral de tobillo: presenta dolor crónico vago sobre el tobillo anterolateral, por lo general asociado con movimientos de corte y pivotantes.

  • Pinzamiento de la sindesmosis: El esguince de la sindesmosis o un esguince “alto” de tobillo se produce hasta en el 10% de todas las lesiones de tobillo.

  • Pinzamiento posterior: Este síndrome suele localizarse posterior o posterolateral después de un esguince de tobillo.

Exploración física


  • Pinzamiento anterior del tobillo: hay dolor en la parte anterior tobillo con una sensación subjetiva de rigidez o “bloqueo” en la dorsiflexión. El dolor suele ser más severo con la dorsiflexión forzada que a su vez puede estar limitada. Es posible hacer la prueba de choque anterior, en la que el paciente se lanza hacia delante lo máximo posible con el talón en el suelo. Si esta prueba reproduce el dolor, la prueba es positiva y sugerente de pinzamiento anterior. Puede haber hinchazón en la cara anterior del tobillo.

  • Pinzamiento anterolateral de tobillo: Presenta dolorimiento a lo largo de la interlinea lateral y la articulación tibioperonea distal. La propiocepción puede ser pobre en estos pacientes.

  • Pinzamiento sindesmosis: Sensibilidad extrema a lo largo de la sindesmosis y la membrana interósea, junto con dolor en la compresión bimaleolar de la sindesmosis y con la rotación externa pasiva del tobillo.

  • Pinzamiento posterior: El diagnóstico de pinzamiento posterior del tobillo es a menudo difícil, que requiere un alto índice de sospecha clínica. El choque posterior a menudo provoca dolor persistente, hinchazón, y atrapamiento de un nódulo sinovial, y puede empeorar con la flexión plantar forzada. Si se precisa una confirmación se puede hacer la prueba siguiente: inyectar un anestésico local alrededor del astrágalo posterior, y luego se hace la prueba de choque (reproducción de dolor con la flexión plantar pasiva del tobillo) en este caso será sin dolor.

Estudios de imagen


Las radiografías simples de tobillo estándar son necesarias y son el pilar de las imágenes en el pinzamiento anterior del tobillo. La proyección lateral del tobillo muestra los espolones óseos, que pueden estar en la tibia y/o en el astrágalo. A veces, cuando los espolones se encuentran en la parte anteromedial del tobillo, pueden ser difíciles de ver en la radiografía lateral estándar. Por lo tanto, puede ser útil una radiografía tomada en un ligero ángulo (radiografía oblicua) para ver estos espolones óseos anteromediales. Las radiografías simples tambien pueden mostrar un tubérculo posterior prominente del astrágalo o un hueso trígono en pacientes con pinzamiento posterior del tobillo. Hacer que el paciente adopte una posición de estocada que reproduce el dolor puede mostrar el choque hueso-en-hueso en una radiografía simple. Los pacientes con pinzamiento anterior del tobillo pueden mostrar espolón en tibia o en astrágalo.


Los resultados de las radiografía de estrés suelen ser negativos, y este estudio no está indicado.

Una radioscopia o fluoroscopia puede demostrar el choque real como sucede.

La resonancia magnética es la técnica de imagen de elección debido a su ventaja en la identificación de anormalidades óseas y de partes blandas. Hay unas razones que la hacen más útil que otras pruebas:

  • En primer lugar, puede ser útil para asegurar que no haya ninguna otra causa de dolor en el pie o el tobillo presente que puede imitar un pinzamiento del tobillo o sea un generador síntomas adicional.

  • Que haya fracturas de estrés ocultas a rayos X.

  • Que haya lesiones osteocondrales (lesión en el hueso y el cartílago de la superficie de la articulación del tobillo).

  • Presencia de coalición tarsiana (fusión anormal entre 2 huesos normalmente separados en el pie)

  • También una resonancia magnética puede mostrar signos de inflamación e irritación en la parte frontal del tobillo. Esto puede ayudar a confirmar los hallazgos de la historia y el examen físico del paciente, así como ayudar con la planificación quirúrgica en el futuro.

Le ecografía puede ser útil para identificar algunas lesiones sinoviales, especialmente en la parte anterolateral.

La gammagrafía ósea, y la tomografía computarizada suelen ser normales.

Tratamiento


El tratamiento inicial de pinzamiento anterior del tobillo debe ser no quirúrgico. Este debe consistir en:

  • Un período de evitación de las actividades que causan los síntomas. Esto puede implicar la práctica de la actividad atlética. Durante este tiempo, el atleta debe mantenerse activo en el entrenamiento de una manera que no sobrecargue el movimiento del tobillo de forma contundente o agravante de sus síntomas.

  • Antiinflamatorio oral regular junto con el uso regular de una bolsa de hielo son importantes para tratar cualquier presente hinchazónEl uso de intra-articulares inyecciones de corticosteroides también se puede considerar, aunque no debe ser repetido con demasiada frecuencia debido a los efectos potencialmente nocivos sobre el cartílago articular dentro de la articulación del tobillo. Una evaluación de desempeño por un fisioterapeuta altamente capacitado puede ser útil. Ellos pueden trabajar con el atleta y alterar su menor movimiento de las extremidades y por lo tanto los factores mecánicos en juego. Es importante que estén bien informados sobre el deporte específico que el atleta participa en.

Algunos tratamientos no quirúrgicos potencialmente eficaces son:

  • Uso de un talón ligeramente elevado: El uso de un zapato con 2-3 cm de tacón (o la adición de una elevación del talón dentro del zapato) significa que el pie no tiene por qué llegar tan lejos en el curso de la marcha normal y corriente. Por lo tanto se produce menos choque y la sintomatología tiende a disminuir.

  • Taping el tobillo o tobillera: El taping del tobillo o el uso de tobillera limita el movimiento del tobillo, en general, y esto a su vez hará disminuir los síntomas.

  • Modificación de actividad: Evitar o limitar las actividades (algunas actividades deportivas o caminar cuesta arriba) que causa bloqueos en los tobillos, tenderá a hacer que los síntomas mejoren.

  • Antiinflamatorios: El uso de medicamentos anti-inflamatorios (suponiendo que no hay contraindicaciones) puede ser útil si los síntomas persisten. Estos pueden ser particularmente beneficiosos si hay artrosis de tobillo subyacente.

  • Inyección de corticosteroides: Una inyección ocasional de corticosteroides en la articulación del tobillo puede ser útil sobre todo si hay artrosis subyacente. La inyección intraarticular de anestésico en el tobillo puede ser utilizado como una herramienta diferencial para distinguir entre el dolor de tobillo y el dolor de la subastragalina.

Fisioterapia del pinzamiento anterior del tobillo


La fisioterapia es vital para acelerar el proceso de curación y asegurar un resultado óptimo en todos los pacientes con esta lesión.

El tratamiento puede incluir:

  • masaje de tejido blando

  • movilización de la articulación

  • electroterapia (por ejemplo ultrasonido)

  • fisioterapia antiinflamatoria

  • estiramientos

  • punción seca

  • taping de Aquiles, del tobillo o soporte para el arco

  • ortesis tobillo

  • uso de muletas

  • uso de cuñas de talón

  • hielo o calor tratamiento

  • ejercicios para mejorar la flexibilidad, fuerza y ​​equilibrio

  • educación

  • asesoramiento en la modificación de la actividad

  • corrección biomecánica

  • retorno gradual al programa de actividades

Tratamiento quirúrgico


En algunos casos de pinzamiento anterior del tobillo, en los que fracasan las medidas conservadoras, el tratamiento quirúrgico puede ser útil. Si la causa principal de los síntomas del paciente es debido al choque (en lugar de a la artrosis de tobillo), quitarle los espolones y/o los tejidos blandos pueden ayudar a aliviar los síntomas.

El tratamiento quirúrgico del pinzamiento del tobillo consiste en extraer el hueso prominente y/o tejidos blandos, ya sea por artroscopia o mediante la apertura de la articulación del tobillo con una incisión. Si los espolones óseos son grandes a menudo es más eficiente y eficaz hacer una incisión más grande y abrir la articulación del tobillo y extirpar los espolones óseos en lugar de intentar hacerlo por artroscopia. No se requiere la eliminación de todos los espolones óseos, sino sólo aquellas que se observe que sean causa de choque en el momento de la inspección quirúrgica.

La cirugía para extirpar los espolones óseos de la parte frontal del tobillo no suelen ayudar a quitar los síntomas si el dolor del tobillo es generalizado, debido a la presencia de una artrosis significativa, y no específicamente ubicado en la parte frontal del tobillo. En algunos casos, la cirugía para quitar los espolones óseos pueden contribuir a un aumento de los síntomas de un paciente al permitir que la articulación del tobillo se mueva más y la articulación del tobillo en sí tiene artrosis significativa.

Los espolones óseos mismos tenderán a crecer de nuevo en el tiempo. Así la recurrencia de los síntomas no es infrecuente.

Fisioterapia post-cirugía


Después de la operación, se aconseja una férula posterior durante 1 semana, así como un refuerzo de apoyo y medias de compresión elástica. La fisioterapia se inicia en 2-3 semanas para el fortalecimiento, la amplitud de movimiento, la propiocepción y la rehabilitación específica para el deporte.

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