Ortomesa | Rigidez de Codo (Artofibrosis)
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Rigidez de Codo (Artofibrosis)

Rigidez de Codo (Artofibrosis)

 La rigidez es una secuela bien definida tras un traumatismo de codo. Las causas de esta predisposición son desconocidas y la limitación funcional derivada de ella es variable, pero la existencia de procedimientos quirúrgicos eficaces ha aumentado la sensibilidad de los especialistas para tratar este problema. El advenimiento de la artroscopia ha supuesto un avance en el tratamiento de estos pacientes, aunque el potencial de complicaciones neurovasculares y la curva de aprendizaje limitan su expansión. La capsulectomía abierta logra buenos resultados y consigue recuperar más de 50% de movilidad en la mayoría de los casos. Los pacientes con daño articular pueden tratarse mediante una artroplastia de interposición o con una prótesis de codo, según la edad y la gravedad del caso.

Definición


La rigidez de codo se define como la pérdida del arco de movilidad del codo secundariamente a un traumatismo, cambios degenerativos, traumatismo craneoencefálico, quemaduras o problemas neuromusculares. Clásicamente, estas alteraciones producen 2 tipos de rigidez: de predominio extrínseco o de predominio intrínseco. En la práctica, lo más frecuente es observar rigideces mixtas (con predominio extrínseco).

Las rigideces de predominio extrínseco incluyen a todas aquellas estructuras que puedan limitar la movilidad del codo (cápsula articular, osificación heterotópica, contracturas cutáneas u osteofitos marginales) con integridad de la superficie articular. Las rigideces de predominio intrínseco son aquellas que producen limitación de la movilidad a costa de una incongruencia de la superficie articular o adherencias intraarticulares. El tratamiento del paciente será diferente en función de la causa de su problema, por lo que el reconocimiento de todos los factores implicados es fundamental antes de plantear un determinado procedimiento quirúrgico.

Basándose en una serie de entrevistas con pacientes, se describió el arco de movilidad funcional como aquél comprendido entre 30–130°. Con este arco de movilidad los pacientes eran capaces de realizar el 90% de todas sus actividades2. La movilidad normal del codo, definida así por la Asociación Americana de Cirujanos Ortopédicos, es de 0 a 145°. Una reducción en la movilidad del codo del 50% puede producir una reducción de un 80% en la función del miembro superior3. Las necesidades individuales de cada paciente deben evaluarse previamente a la cirugía, puesto que algunas ocupaciones suelen necesitar requerimientos específicos (sobre todo de extensión completa).

Etiopatogenia


Las razones por las que la articulación del codo tiene una predisposición para la rigidez son desconocidas, pero se postulan la existencia de una articulación altamente congruente, la existencia de 3 articulaciones contiguas dentro de una misma cavidad articular sinovial, la cercanía anatómica de los ligamentos con la cápsula articular y los músculos circundantes. Se ha investigado la naturaleza de la cápsula y existe una predisposición de ésta a presentar cambios bioquímicos y estructurales, incluso tras traumatismos menores, que producen un engrosamiento y una pérdida en la elasticidad de los tejidos que desembocan en la pérdida de movilidad del codo (figura 1). En la cápsula de articulaciones con rigidez se ha comprobado un aumento de los enlaces cruzados de colágeno y una disminución de contenido en proteoglicanos y en el contenido total de agua.

Figura 1. Cápsula anterior y posterior tras resección. Nótese el engrosamiento capsular.

En el tratamiento de fracturas intraarticulares se ha de lograr una articulación congruente y una osteosíntesis estable que permita la realización de un protocolo de movilización precoz. No adherirse a estos principios de tratamiento puede resultar en un aumento en la incidencia de rigidez de codo postraumática. La existencia de una inmovilización prolongada es también un factor etiopatogénico aislado conocido y debe evitarse siempre que sea posible.

Indicaciones


Aquellos pacientes con una limitación de la extensión por encima de 30° son candidatos a la cirugía. Algunos pacientes con menos de 30° de extensión, pero que manifiesten dolor al estiramiento del codo o que limite su actividad profesional o vocacional, pueden ser también candidatos para una corrección quirúrgica. La pérdida de flexión puede limitar actividades de la higiene diaria y debe considerarse también como indicativa de cirugía. La existencia de una flexión menor de 110–115° debe considerarse como una indicación de cirugía. El objetivo del tratamiento debe ser conseguir un arco funcional e indoloro de movimiento.

Existen diferentes posibilidades quirúrgicas para el tratamiento de estos pacientes, desde el uso de protocolos terapéuticos menos invasivos, como la artroscopia, hasta el uso de técnicas quirúrgicas abiertas. La elección de una técnica artroscópica o una cirugía abierta convencional se basa en los factores etiológicos individuales y en la experiencia del cirujano. Sea cual sea la opción quirúrgica elegida, la existencia de una articulación congruente es básica para el éxito de esta cirugía. Pueden conseguirse resultados satisfactorios con la capsulectomía simple cuando existen alteraciones articulares leves, siempre que el eje articular central esté indemne y que la exploración clínica demuestre una congruencia articular aceptable. Cuando hay destrucciones articulares más avanzadas asociadas a rigidez, debe considerarse el uso de la artroplastia de interposición.

Contraindicaciones


Es necesario contar con un paciente colaborador, puesto que el tratamiento postoperatorio y rehabilitador es fundamental para un resultado óptimo. Cualquier paciente que no entienda estos requerimientos no debe ser candidato a esta cirugía, pues éste es uno de los factores implicados en la obtención de resultados inferiores en los pacientes más jóvenes5.

Alternativas al tratamiento quirúrgico-prevención


Un objetivo primordial en el codo traumático es conseguir la disminución de la inflamación y el edema. Para conseguirlo, puede ser beneficioso el empleo de fármacos antinflamatorios, frío local, vendajes compresivos y la realización de ejercicios activos. Es necesario realizar un programa de fisioterapia controlada para que el paciente aprenda a evitar los episodios de antagonismo muscular que limitan la movilidad y desencadenan dolor. El empleo de férulas ha sido un tema de debate en el tratamiento de estos pacientes. Básicamente, existen 2 tipos de férulas: estáticas o dinámicas. Actualmente, la preferencia de la mayoría de los cirujanos son las férulas estáticas, en las que el paciente controla el estiramiento de los tejidos. En todo caso, es importante no producir daño capsular (hemorragias o desgarros parciales) con el uso de este tipo de tratamientos1,3.

Tratamiento quirúrgico: capsulectomíaTratamiento artroscópico


Las técnicas artroscópicas han supuesto un gran avance en el tratamiento de un grupo importante de pacientes con rigidez de codo postraumática y degenerativa. La mayor parte de las complicaciones neurovasculares que se producen en la artroscopia de codo están asociadas a técnicas que incluyen una capsulectomía artroscópica anterior, por lo que sólo los cirujanos más familiarizados con la anatomía artroscópica del codo deberían realizar esta intervención. No obstante, los resultados existentes (tabla 1) confirman la efectividad de esta técnica6,7,8,9,10,11,12.

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